新郑员工举报被打 捅破医保骗局 新华社:被检查医院违规超八成

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10月22日,《大河日报》报道说,河南省新郑市新华路社区卫生与计划生育服务中心的一名工作人员说,由于屡次违反该中心的报道,该中心的领导遭到殴打。鼓膜穿孔。击球手是中心的主治医师。

根据该报告,该中心的医生捏造了虚假的医疗记录并记录了虚假的账目。自9月30日以来,他们已经处理了大量的住院治疗,并收集了数十万份国家医疗保险基金。

这种欺诈不是第一种情况。去年12月,新华社报道,在某些地方,对公立医院检查的违规率超过了80%。违规清单中有许多前三名公立医院,有些医院反复调查并屡犯。一些医院已经进行了翻新和各种“升级版本”。

注册40人,实际上只有3人住院

河南广播电视台《大象新闻》报道说,10月3日,记者向当地医疗保险监督部门报告说,他所在的医院-新郑市新政社区卫生服务中心,有一张“挂床”用于医疗保险。资金问题。

新郑市医疗保险局资金监督司司长杨柳青说:“我们去检查时,医院系统有40名住院病人,但只有3人住院治疗。确定医院被怀疑。“卧床”住院的行为。医院是否确实有医疗保险基金仍在核实。”

10月20日,举报服务中心相关负责人回应说,黄女士举报举报不真实。该中心没有医疗保险的问题。 “那天晚上有点冷,(病人)参加了。”中心护士说:“两天之内全部出院,三十多人。”

郑州社会保险中心新郑分中心副主任郭海滨说:“病历不完整。目前,这些病历已经被查封。我们已于9月和10月暂停了医院的安置工作。并暂停了患者的住宿。

杨柳青说:“一旦确定医院有医疗保险基金,金额将超过5000元。我们将根据《社会保险法》将该案移交给公安机关,并依法追究刑事责任。解除与医院的定点服务协议的治疗。这意味着医院将不再能够支付Medicare费用。”

医院欺诈始于业务压力?

公共信息显示“挂床”也称为“假住院”。通常认为,如果您连续三天没有住在医院或没有医疗费用,则可以称为吊床。

中国城乡医疗保险参保人员住院治疗。个人只需要自费承担部分费用。其余的大头将由医疗保险按照不同比例偿还,并由医院和医疗保险机构支付。

一些医疗保险指定医院,所以他采取了收取医疗保险资金的想法。一些患者原本是轻微疾病。当医院看到患者参加医疗保险时,他们诱使患者住院。他们说他们仍然会参加医疗保险。医院可以报销大部分费用,并且医院可以为其签发病历。但是这些患者并没有真正住院治疗,他们仍然在家中,有些甚至上班。这样,患者可以享受医疗保险的医疗报销,而医院也可以使用医疗保险基金并“产生收入”。

此外,一些医院还雇用人员来“挂床”。去年11月,央视新闻报道沉阳市于洪区吉华医院聘用了老人医疗保险,并配合其骗取了医疗保险。这两辆面包车的老人早上被送到吉华医院。医生安排住院时没有检查。老人去市场购物,中午回到医院免费午餐,在病房里喝酒打牌,晚上离开福利,在医院住了4天。每位老人的医疗保险卡的消费都超过了1000元,所有这些都已被医院刷走了。

当地一家医院的院长吴江(化名)告诉《时代金融》,他所在城市的一家医院最近出现了“挂床”的问题。医疗行业有一个标准:该地区每年住院的总数约为该地区总人口的12%。吴江的总人口约为60,000,但医院的住院总人数仍约为7,000。医院的住院人数已达到该地区总人口的12%,这是不合理的。自从监管机构“指点”医院以来,住院人数已大大减少。

时代金融发现,在中国裁判网站上搜索“欺诈犯罪,医院,欺诈性医疗保险”等关键字,可以找到600多个裁判文件。

中国国家健康保险局于2月28日发布了《2018年医疗保障事业发展统计快报》。从2018年9月开始,国家医疗保险局和有关部门联合开展专项行动,打击欺诈性医疗保险欺诈资金。

截至2018年底,共检查指定医疗机构270,200家,查处法律法规违规行为66,300件,其中医疗保险协议1,284件,行政处罚1,618件,司法机关127件。核实涉嫌违规投保人24200人,转移医疗保险卡8283笔,行政处罚77项,司法人员487人,追回医疗保险资金10.08亿元。

尽管医院除了“挂床”外,还有许多获得医疗保险资金的操作方法,例如签发“阴阳处方”,用药物“偷梁换柱”,但吴江他说,据他所知,就有效性而言,之前的方法可能仍然是“悬而未决”的方法。

吴江说,自从药品改革以来,医院基本上不能从药品中牟利,有的甚至不得不赔钱,因为存在药品到期,丢失等情况。医院的利润主要取决于诊断费,床费和服务费。医院具有创收的压力,因此一些医院逐渐趋向于“小疾病大治理”。该患者不需要住院,并且该患者已经住院。按照现行标准,住院费用为“ 1000元,普通病人负担250元,剩余的750元可以通过医疗保险报销,医院可以“收入” 700元左右。医院院长也可能会闭上眼睛,甚至有些院长也将起主导作用,因为院长直接承受业务压力。

关于如何“预防”医院欺诈的问题,《经济日报》评论说,首先,有必要切断医院及其同谋者的利益链。有必要完善医院的考核体系,使医疗机构和从业人员的收入从目前的“多收入多收入”转变为“多省多收入”,引导医疗机构形成内生动力。主动控制费。此外,要有效地实行药品分离,为医疗服务制定合理的价格,防止医院开处方,不分青红皂白地收取医疗保险费。

第二,结合智能监控与筛选,大数据分析等问题,准确瞄准目标,打击违法违法行为。通过分析基本医疗保险主要支付的住院和门诊核心指标,并与历史数据进行比较,定期分析医疗人员总数,总费用,资金支付,平均费用等核心指标,以及异常支付数据将及早发现,并确定罪犯。纪律处分,如果“小漏洞没有弥补,大多数人会蒙受损失”。

鉴于目前社会保障部门的不足,如人员不足,管理能力有限,不能满足医疗保险监管的要求,我们可以积极依靠市场力量来开展工作基本医疗保险在保持社会医疗保险稳定运行的框架内。专业化程度高,重复率高的综合监管业务由具有法律资格的第三方市场主体经营,可以有效地利用保险公司的专业手段和风险控制能力对医疗保险报告和支付进行监督。行为。它也可以打破医院和同谋之间的熟人圈,有效地防止欺诈并获得医疗保险漏洞。

根据河南省新郑市政府新闻办公室10月21日官方微博的消息,媒体报道称实名举报单位违反规定,新政一女被贴上了耳膜穿孔的标签?由新郑市纪委领导,市公安局等单位参加了对中心所谓“住房”行为的调查。违反法律,法规的,将依法予以处理。

(文章来源:时间金融)

(编辑器:DF142)

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